De Top Selection mag niet onderschreven worden voor reizen die enkel de reservering van een vliegtuigticket of een "Fly & Drive" bevatten. Daarvoor is er de Flight Selection.

Omdat de Top Selection ook een annuleringsverzekering omvat dient de betaling minstens één maand voor vertrekdatum ons te bereiken.

Werkwijze: na het invullen van dit formulier ontvang je binnen de 24 uur een mail met een exacte prijsberekening, algemene voorwaarden en factuur. Na ontvangst van de betaling op onze rekening maken wij onmiddellijk de polis op en mailen u deze door.

Opgepast: gebruik niet de 'enter'-toets of het formulier zal onvolledig naar ons gemaild worden. Ga door het formulier d.m.v. de 'tab'-toets.

Verzekeringsnemer:
Naam:
Voornaam:
Straat + nr.:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
E-mail:

Reisgegevens:
Vertrekdatum: Aantal dagen:
Reservatiedatum:
Reissom:
Reisorganisatie, vliegtuigmaatschappij of rechtstreekse reservatie::
Land van bestemming:

Kies uw verzekeringsformule:
Top Selection aan 5,8% van de reissom Top Selection met 'excl. garanties' aan 7,8% van de reissom.

Verzekerde personen:
Naam: Voornaam:

Naam: Voornaam:

Naam: Voornaam:

Naam: Voornaam:

Naam: Voornaam:

Assistance  voertuig:
twee voertuigen zijn inbegrepen in de prijs.
                 Merk / type                    Nummerplaat       Datum 1ste x gebruikt
Voertuig 1:                  
Voertuig 2:                  

Opmerkingen: